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PREVENÇÃO DE PERDAS

Investigação de Acidentes e Ocorrências Perigosas

Será que os acidentes ocorrem por que nós não sabemos ou não temos como evitá-los ? Na realidade, os acidentes ocorrem em parte devido às próprias imperfeições do sistema no qual estamos inseridos (equipamentos, instalações, procedimentos de trabalho e o próprio homem), mas em grande parte os acidentes ocorrem por que nós não usamos o conhecimento que está disponível. Os incidentes ocorrem quando deixamos de controlar ou eliminar os perigos, que muitas vezes já foram até identificados.

Um perigo não eliminado ou não controlado ou uma falha no sistema pode culminar num evento indesejável. Este evento indesejável pode causar conseqüências adversas. Daí vem a definição de acidente: qualquer evento indesejável que pode causar conseqüências adversas para o homem, propriedade, meio ambiente e continuidade operacional.

Nós gastamos muito tempo e dinheiro adquirindo novos conhecimentos e descrevendo os resultados em conferências, publicações, etc….Entretanto, gastamos muito menos esforço respondendo a pergunta “Como podemos convencer as pessoas a usar o conhecimento que já está disponível ?” “Como vamos convencer as pessoas a usar o novo conhecimento que vamos dar a elas, quando elas não estão usando nem o conhecimento que já possuem ?” Segundo Trevor Kletz, “As empresas não tem memória e o incidentes ocorrem novamente”.

Normalmente, acidentes sérios não são eventos totalmente estranhos, isolados e sem precedentes. Se um acidente sério ocorre, é muito provável que alguma ou todas as suas contribuições prévias (ou causas) tenham se repetido no passado; mas por sorte, ação de algum funcionário ou alguma condição específica, este evento sério não se materializou.
Vários estudos mostram que para cada acidente de proporções significativas, ocorrem muitos outros acidentes menores e um número maior ainda daquilo que chamamos de “quase-perdas”.

Segundo os pesquisadores Tye & Pearson, HSE, 1991, a distribuição de freqüências em função da severidade é aproximadamente a seguinte: para cada acidente de natureza catastrófica, nós temos 3 acidentes de natureza crítica, 50 acidentes de natureza moderada, 80 acidentes de natureza marginal e 400 acidentes que podem ser classificados como “quase-perdas”. Caracterizando estas categorias entre as classes de freqüência e severidade, podemos dizer que:

 

Precisamos encorajar todos os funcionários da empresa a relatar todo e qualquer evento à chefia, para que esta avalie se um acidente envolvendo uma grande perda poderia ter ocorrido. No caso ideal, “quase-perdas” deveriam ser investigados e registrados como se um acidente grave tivesse acontecido de fato.

O pré-requisito mais importante para encorajar o relato de incidentes é uma empresa com uma cultura livre de culpa. Os funcionários envolvidos jamais deveriam sentir que haverá recriminações em relação àquilo que for relatado, mesmo se inicialmente houver a impressão de que eles tivessem cometido um erro.